החשיבה הפסיכוטית אצל הפסיכוטי והלא פסיכוטי-בורדרליין וסכיזופרניה בטסטים
מאת: עמי ברונסקי

נכתב על ידי עמי ברונסקי

רורשך (1921) החשיב את כתמי הדיו כמבחן של תפיסה. הוא עדין לא הכניס את המושגים 'הפרעות בחשיבה' לתוך מסקנות המבחן. רק תגובת הקונטמינציה נמצא כאינדיקטור מבחין לסכיזופרניה. הדוגמא המפורסמת שהביא לכרטיס 4, היא "הכבד של מדינאי מכובד". הוא מסביר שהסכיזופרן נותן שני פירושים לדמות בכרטיס, אחד של כבד והשני של אדם ואז עושה קונטמינציה, תוך הוספה של מחשבה אסוציאטיבית, מדינאי מכובד. הוא נצמד לחריגות תפיסתיות בהתייחסות לכתם, אך ציוניו לא תיארו באופן מדויק תגובות מילוליות מוזרות. ברשומותיו ישנם פרוטוקולים של מטופלים פסיכוטים המכילים דוגמאות רבות לביזריות חשיבתית ומילולית, שאין להן ביטוי בקונפבולציות, קומבינציות קונפבולטוריות וקונטמינציות שהגדיר. כל שיכול היה לאמר הוא  שרצף האסוציאציות של המטופלים הופרע על ידי מעידות סכיזופרניות בחשיבה ("זה ראש של חיה שמעולם לא הייתה קיימת").

קלופפר וקלי (1942) הוסיפו רבות לניתוח הרורשך של סכיזופרנים. הם טענו שסכיזופרניה היא סינדרום הטרוגני ואין תמונה אישיותית ברורשך שהיא טיפוסית לסכיזופרניה. הם ניסו לספק הסבר תיאורטי לסימנים שהם מזהים. הם האמינו שהעדר תנועה אנושית אצל סכיזופרנים משקפת העדר עולם פנימי מובחן, שמיעוט תגובות +F הוא עדות לאי יכולתם להשיג שליטה על עולם הפנטזיה שלהם. הם ניסו לספק הסבר לרגרסיה בסכיזופרנים המתבטאת בריבוי תגובות קונטמינציה, פרסברציה, F מינוס, C טהור ואחוז בעלי חיים, כפי שנצפה בפרוטוקולים של ילדים. הם בחנו את האיכויות המילוליות כולל קונדנסציה של מילים, משפטים וביטויים. בנוסף לכך הם הצביעו על הנטייה של הסכיזופרנים לאבד מרחק מכרטיס המבחן ולהתייחס אליו כאילו הוא מייצג את המציאות. בהדרגה הם החלו להסיט את תשומת הלב לעבר מאפייני ההפרעות בחשיבה ובשפה אצל המטופלים הסכיזופרנים.

אריאטי מבסס את ניתוח ההפרעות בהגיון, על המושג חשיבה מתכללת של ואן דומרוס (1944). הסכיזופרן מסיק באופן לא הגיוני משום שהחשיבה המתכללת, שהיא חשיבה אינטגרטיבית שיודעת לחבר בין מאפיינים וליצור מושג, כושלת. מצב פסיכוטי, שמתאפיין בפירוק ודיסאינטגרציה, לא יכול לחבר את המרכיבים הספציפים של המציאות לכדי מושג שיש לו הקשר. לכן הפסיכוטי מסיק זהות בין אובייקטים על סמך תכונה אחת, על בסיס סמיכות זמנית או מקומית והוא יראה סוס וכלב ויניח שבם זהים משום שיש לשניהם ארבע רגליים. ההגיון, שהוא מבטא חשיבה מתכללת ואינטגרטיבית, אוסף מספיק סימנים ויודע לחבר אותם להקשר המתאים. אם הפסיכוטי ילך ברחוב ויראה פיל ורוד, הוא מייד יחשוב שהוא בטבע. אדם שחשיבתו הגיונית, יבדוק אם מצלמים פרסומת, אם צבעו את הפיל, אם קרה משהו מיוחד שיכול להסביר את הפער בין הסימנים שהוא רואה, לבין ההיגיון שהוא מכיר וסומך עליו. פגיעה בחשיבה מתכללת וביכולת ליצור מושג, היא ביטוי מאוד בסיסי לכשל פסיכוטי באינטגרציה. כשהיא מופיעה במלוא חומרתה, היא ביטוי להפרעת שיסודה פסיכוטי, במבחנים זה יופיע באופן ייחודי לסכיזופרניה – קונטמינציה. ברמה מעט פחותה, אף שהיא אוטומאטית ברמה 2 לפי אקסנר, זו תופעת ה'אלוג', בו ההיגיון מבוסס על סמיכות מקום בלבד ולא על מגוון מרכיבים, 'פה למעלה זה אנטארטיקה, כי זה למעלה בכרטיס, כמו במפה'.
רפפורט (1968) השקיע מאמץ רב בפענוח החשיבה על מנת להבין ולהפריד בין תהליכי חשיבה המושפעים מהדחף לכאלה שעברו סוציאליזציה והינם הגיוניים. הוא הסיט את דרכו ממאפיינים תפיסתיים לעבר ניתוח השימוש במלים בשפה. זה בעיניו המפתח להבנת הפתולוגיה בחשיבה. בעבודתו עם מרטון גיל ורוי שיפר, הוא החל להשתמש במושג 'הפרעות חשיבה'. גם כיום, כאשר מדד הרורשך הבא לתאר את הפוטנציאל הפסיכוטי של הנבדק, אינו נקרא יותר מדד סכיזופרניה, אלא מדד של תפיסה (בוחן מציאות)  ברוח התפיסה של רורשך עצמו וחשיבה, ברוח ההמשגה של רפפורט. הוא ועמיתיו הציגו קטיגוריה נוספת של צינון רורשך, שהציבה סטנדרט לכל מערכת עתידית של צינון והמשגה של הפרעות חשיבה. עד כה הדגש היה על תוכן הורבליזציה, לשם ניתוח סימבולי. רפפורט טען שמה שחסר עד אז היה מדד שיטתי לבחון את הביטויים המילוליים ולהסביר את החריגים שבהם. הוא האמין שאפשר לתת ציון אובייקטיבי ל- Deviant Verbalization  והם הגדירו 25 סוגים שונים של חריגות. היה זה צעד חשוב ביותר שאפשר לקלינאים לעשות סיווגים  להפרעות פורמאליות בחשיבה. זה היה גם הבסיס להערכת איכות החשיבה גם בניתוח של אקסנר.

הסימנים של ויינר – בתחילת דרכו המחקרית, מצא ויינר (1961) להבחין סכיזופרנים מאוכלוסיה נורמאלית על ידי שלושה סימנים : 1. לפחות תגובה אחת או שתיים של CF. 2. סכום C בין 1.5  ל-3. 3. קיומן של תגובות C או CF ללא תגובות C'. הוא קרא לסימנים אלה אינדקס של סטרס צבע אשר שיקף חוסר תפקוד הגנתי יעיל המאפיין סכיזופרניה. המדד הבא שלו שנקרא קצב חריג(1962) הכיל ארבעה תנאים :1. יותר תגובות לכרטיס חמש מאשר לארבע.2. יותר תגובות לחמש מאשר לשש. 3. יותר תגובות לתשע מאשר לשמונה. 4. יותר תגובות לתשע מאשר לעשר. לדבריו מדובר היה בהפרעה  בקצב ובזרימה של האסוציאציות, הקיים אצל סכיזופרנים. זה היה צעד ראשון בתהליך של מחקר ופירושים אבחוניים עם הרורשך.
ואטקינס וסטופכר (1952) הרכיבו אינדקס של חשיבה פתולוגית שנקרא אינדקס דלתא שכוון למדוד חדירה של תהליכי חשיבה ראשוניים. מדובר היה במדד כמותי של מה שרפפורט קרא לו התגברות או נסיגה בשמירת מרחק מהכתם. הכוונה היה להעיד על המידה בה הנבדק מסתגל למציאות תוך שהוא ונשלט על ידי תהליכי חשיבה ראשוניים ארכאים. המדד אפשר במידת תקפות טובה לזהות סכיזופרנים.

במושגים של ארגון וציון התפתחותי, נעשה מחקר של תגובות W  כדי להעריך כיצד נבדקים מסוגלים לחבר ביחד רעיונות ותפיסות, באופן מתאים ומציאותי. רפפורט ושות' (1968) הבינו שפעילות קומבינטורית על הכתם משקפת את יכולות ההפשטה והאינטגרציה של הנבדק והם פיתחו קטיגוריות לסוגים שונים של תגובות קומבינטוריות. הקטיגוריה של Fabcom (קומבינציה פבולטורית) ייצגה דוגמא קיצונית לכך שפעילות קומבינטורית עשויה לסטות מהדרך ולהוביל לייחוס של יחסים אבסורדים ולא מציאותיים בין שני רעיונות או פרצפטים לא מתאימים.  מדד הארגון החל את דרכו בשנות השלושים, כאשר תגובות הכילו מרכיבים כמו צורה, ערפול, מקוריות וכן מותאמות היחסים שתוארו. אם בתגובה היו יחסים לא הגיוניים בין החלקים, היתה זו עדות לכשל חמור בחשיבה. הרץ  ופאולינו (1960) מצאו שבקבוצת סכיזופרנים היו באופן מובהק יותר עדויות לחשיבה לא מציאותית, מעוותת, עם התייחסות אישית, באופן שכלל יחסים לא מתאימים בין אלמנטים בכתם. תגובת FABC, מתייחסת לקומבינציה פבולטורית , בה שני אזורים נפרדים לפחות זוכים לפירוש וחיבור לא מציאותי, על בסיס יחסי המיקום שלהם במרחב. הפרהאוקופציה של הנבדק עם נושאים פנימיים אידיוסינקרטים, קובעים את האופן שהנבדק תופס ומגיב לעולם החיצוני. התגובה היותר פרימיטיבית מבחינה התפתחותית, היא הקונטמינציה, שבה שתי תגובות שונות לאותו אזור בכתם, מתמזגות לתגובה אחת ביזארית.

הפרעות פסיכוטיות
בעת ניתוח מבחן הרורשך, בכוונה לגבש אבחנה בשאלת הפסיכוטיות של הנבדק, חשוב לזכור שאנו דנים בשני מושגים מרכזיים שיש להם משמעות חמורה ביותר לגבי הנבדק, הפרעות בחשיבה והפרעות בבוחן המציאות. לעתים משמעותם היא גם משפטית, כמו כשירות לעמוד לדין או אשפוז כפוי. לכן אי מדגיש : המסקנות שאנו מסיקים מן הרורשך, נשענות על היותו מבחן בלתי מובנה, עם מאפיינים השלכתיים משמעותיים. המבחן מהווה סימולציה למצב בלתי מובנה, כמו משבר, טראומה, דה קומפנסציה, או לחילופין סיטואציה רגרסיבית כמו טיפול פסיכואנליטי. משום כך, במושגים של הפרעות חשיבה ובוחן מציאות, חשוב להפריד בין המרכיב הפוטנציאלי, הניבויי – בייחוד אצל בורדרליין, כאשר אנו יודעים שאצלו במצב שגרתי בוחן המציאות תקין ואין הפרעות חמורות בחשיבה, וממצאי הרורשך ביחס אליו מעידים על הפוטנציאל הפסיכוטי שלו, בעת משבר ודחק, או בפסיכותרפיה. לכן גם בבואנו לכתוב את הממצאים, נדגיש את ההקשר בו מופיעים או עשויים להופיע מאפיינים פתולוגים אלה. בניגוד לבורדרליין, אנו בהחלט עשויים למצוא אצל סכיזופרנים עדויות אקטואליות להפרעות בבוחן המציאות והחשיבה וזאת אכן נציין – חומרתם במבחן היא עדות לכך שהם קיימים בפועל ולכן אנו מסיקים על מצב פסיכוטי.
מדד הסכיזופרניה של אקסנר (1993) הציע שנבדקים המקבלים ציון 6 במדד, ישנה סבירות גבוהה לקיומה של סכיזופרניה. במחקר לבדיקת מהימנות המדד (1998) הילסנרות' ושות' השוו בין קבוצות פתולוגיות שונות. אף שמצאו מתאם בין ציון המדד לקיומן של הפרעות פסיכוטיות, הם מצאו כי המדד מעריך על גבי ציר של הפרעות בחשיבה, שבתחתיתו הפרעות גבוליות קשות. הם טענו שציון 4 מתאים להבחין בין הפרעות פסיכוטיות לבין הפרעות אישיות מתונות יותר, וציון 5 מתאים יותר להפרעות אישיות קשות. הם קבעו שהמדד אינו מבחין ספציפית סכיזופרניה, כשמו. כמדד לאי דיוק תפיסתי, בוחן מציאות לקוי ותהליכי חשיבה פבולטיביים, הם טענו שהמדד יהיה גבוה גם בהפרעות דו קוטביות, דלוזיונאליות וסכיזואפקטיביות. אשר על כן הם הציעו להפוך את המדד לקביעת המימד הפסיכוטי וקראו לו 'אינדקס פסיכוזה', שיעריך בוחן מציאות לקוי והפרעות חשיבה בטווח רחב יותר של מטופלים.

בעקבות זיהוי נקודות התורפה של מדד הסכיזופרניה, נערכו מחקרים שמטרתם לשפר את התקפות  של המדד לשם זיהוי אנשים שיש להם הפרעות חמורות בחשיבה ובבוחן המציאות. התוצאה היתה שני משתנים חדשים המשמשים לזיהוי הפרעות בתפיסה ובבוחן המציאות. משתנים אלה מחדדים את המרכיב הכרוני בהפרעות חשיבה ובוחן מציאות ומהם הורכב מדד חדש שנקרא PTI, אינדקס תפיסתי חשיבתי, שתקפותו גבוהה יותר. גם הוא עדין לא מאפשר לאבחן בוודאות סכיזופרניה, בעת קבלת הציונים הגבוהים ביותר, 4 או 5 סימנים מחמישה אפשריים.
סימנים חיוביים ושליליים בסכיזופרניה – הסימנים החיוביים קיבלו את מירב תשומת הלב במחקרי רורשך, המשייכים חשיבה ביזארית אידיוסינקרטית והפרעות בוטות בדיבור ובתפיסה, כסימנים חמורים להפרעות חשיבה ברורשך. המושג של רפפורט 'מרחק מוגבר' מהכתם, מתאר נסיגה אידיוסינקרטית מהמציאות, הנקשרת לסימנים חיוביים. מחקר של שולדברג ובוסטר(1985) ביחס למושג 'מרחק' מניח שציונים גבוהים במימד של תגובות אישיות, נאולוגיזם, התייחסויות עצמיות והגיון אוטיסטי, מתקשרים לאסוציאציות אישיות אוטיסטיות ומעידים על כמות כללית של הפרעות חשיבה. מאידך, במימד השני של תגובות אבסורדיות, פבולציות, פאבקום, קונפבולציות ונאולוגיזם, הן מייצגות התנהגות שוטפת ונסחפת. הם קבעו שסכיזופרנים עם ציון גבוה במדד השני, יתאפיינו יותר בסימנים חיוביים, כמו הלוצינציות ודלוזיות.

הסימנים השליליים, כמו אפקט מצומצם, דלות בדיבור ובתכני החשיבה (אלוגיה), אפתיות ואנהדוניה, נוקשות חשיבתית, התנהגות סטריאוטיפית וחוסר מסוגלות חברתית, הינם זמינים גם הם לזיהוי במבחן הרורשך. צמצום רגשי יתבטא בלמדא גבוהה, אפרא נמוך, אלוגיה ואפתיה במספר תגובות נמוך, למדא גבוהה, העדר סימנים של מורכבות קוגניטיבית ( W נמוך, Zf ו Zd  נמוכים, העדר בלנדים) העדר תנועה אנושית, טווח מוגבל של תכנים (אחוז A גבוה), אי כשירות חברתית (העדר M ומיעוט H), חוסר גמישות חשיבתית (פרסברציה וקונפבולציה). יש להזהר במעבר בין המידע המבני במבחן לבין אבחנה קלינית. כל הסימנים השליליים שציינו עשויים להופיע במטופלים דיכאוניים, אורגאנים וסובלים מפיגור.

ציונים מיוחדים
הציונים המיוחדים כפי שהוגדרו בשיטה המקיפה של אקסנר (1986) נחלקים לשני תחומים עיקריים : ורבליזציה בלתי רגילה ופרסברציה וקשיי אינטגרציה. תחילה תיאר אקסנר שלוש קטגוריות של ורבליזציה בלתי רגילה – ורבליזציה חריגה, קומבינציות לא מתאימות והגיון לא מתאים. אלא שסימנים אלה נמצאו גם באוכלוסיה לא סכיזופרנית. בסופו של דבר הוגדרו ששה ציונים מיוחדים קריטיים.

Deviant Verbalization – תגובות אלה מתאפיינות בשימוש מעוות בשפה או ביטוי אידיוסינקרטי הפוגעים ביכולתו של הנבדק לתקשר באופן ברור.  ישנם שני קריטריונים, האחד הוא ניאולוגיזם והשני הוא חזרתיות, 'זוג של שני ילדים'.

Deviant Response – בתגובה זו מדובר במידה בה הנבדק מתקשר באופן מתאים את הפרצפט שלו לבודק. המהות של ציון זה היא התקשורת אשר חורגת מן המשימה של המבחן, הנטייה להתרחק או לעוות את המשימה, באופן שאינו מתאים למשימה. הקריטריון הוא המידה בה ההתייחסות מכוונת למטרה או לא מכוונת למטרה. זהו למעשה אובדן מיקוד במשימה. שני הסוגים הם : 1. פלישה  ברורה ולא מתאימה של ביטוי לא מתאים, שאינו עונה על השאלה ביחס למהות הפרצפט. הוא עשוי להיות ביחס לנבדק, משהו כמו 'סרטן, קיויתי לראות תמנון' או 'זו מפלצת שאיש מעולם לא ראה'. 2. התגובה הנסיבתית, אלבורטיבית  החורגת מן המשימה. זו בעצם נדידה חשיבתית, מפורטת יתר, הקשורה באופן רופף לפרצפט ממנו היא יוצאת. יש לה מאפיינים אסוציאטיבים במקרים רבים. משום כך היא משוייכת למושג של רפפורט 'מרחק יתר' מן הכרטיס. בכל מקרה מדובר בסוג של אובדן מיקוד ושליטה על החשיבה.

Inappropriate Combinations – מושג זה הוצג על ידי אקסנר ושות' (1976) כדי לתאר  קטיגוריה של הפרעה קוגניטיבית שוויינר  הגדיר כ 'חשיבה קומבינטיבית'. בכוון זה, אקסנר ושות'  הגדירו שלושה סוגים של חשיבה קומבינטיבית, אינקום, פאבקום וקונטמינמיה.

Incongrouous combinations – תגובות אלה ב CS כמה מן הקטגוריות של הולט לקונדנסציה ואקסנר הגדיר אותן כקונדנסציות לא מתאימות של פרטי הכתם של של דמויות לכדי אובייקט אחד שהוא לא מתאים ולא מציאותי.  הגדרה זו צרה יותר ולא מכלילה אי התאמה בין פנים וחוץ שמשוייכת לפאבקום, משום שהיא נתפסת כחמורה יותר. אקסנר לא היה ברור לגמרי האם קומבינציה של אובייקטים ותנועה לא מתאימה ('חרק צוחק') יצוינו כאינקום. בהגדרה המקורית שלו של קומבינציות לא מתאימות הוא קבע שתגובות כאלה קורות כאשר נבדק מניח את קיומם של יחסים לא מציאותיים בין 'דמויות, איכויות כתם, אובייקטים או פעילויות המיוחסות לאובייקטים' (אקסנר 1976). בהמשך הדרך הוא התייחס ספציפית לתגובות של פעילות לא מתאימה כאשר הגדיר שוב את האינקום. אף שהוא ציין בעקביות את הקומבינציה הלא מתאימה בין צורה לצבע כדוגמא לאינקום, הוא לא כלל בבירור את אי ההתאמה בין אובייקט לפעילותו כסוג של תגובת אינקום.

Fabulized combination – אקסנר וויינר קבעו שלושה סוגים שונים של יחסים בלתי אפשריים שנבדקים עשויים לזהות, בין אלמנטים שונים בכתם, כאלה שמבוססים על 1. פערים בגודל. 2. זווג של דברים אשר אינם מתרחשים ביחד בטבע או במציאות. 3. עירוב של מסגרות התייחסות טבעיות ועל טבעיות. כמו כן כוללת קטיגוריה זו שקיפויות בלתי נתפסות. משום שתגובות אלה ממזגות באופן לא מציאותי אלמנטים שונים בכתם לכדי אובייקט אחד לא מתאים, גם וויינר (1966) קבע תגובות שקיפות אלה כקומבינציות לא מתאימות. בידיעה שההגדרה של אקסנר לאינקום דורשת שאלמנטים שונים של הכתם מתמזגים לאובייקט אחד, נראה יותר הולם לציין שקיפות כתגובת אינקום ולא פאבקום. אקסנר יצר את אי ההתאמה הזו, כדי לבטא את מה שהוא תפס כביטוי להפרעת חשיבה חמורה יותר.

קונטמינציה – בתיאור של מיזוג או איחוד של שתי התרשמויות או יותר, או אלמנטים מהכתם לכדי תגובה ביזארית אחת, אקסנר הציג את המטפורה של חשיפה צילומית כפולה, בה תגובה אחת נכפית או מונחת על השניה. בעבודותיו המוקדמות קבע אקסנר כי כל תגובות הקונטמינציה זוכות לאיכות צורה של מינוס. אלא שבהמשך הוא שינה את החוק הזה על ידי הבחנה בין תהליך תפיסתי, המצויין באיכות צורה,  מתהליך חשיבתי, המופיע במיזוג שני רעיונות לתוך תגובה אחת. הבחנה זו תואמת לדיאלקטיקה של רפפורט, מפסיכולוגית האגו, בין תהליכים תפיסתיים ואסוציאטיבים ולמעשה מכירה בטווח של חומרה בסוגים של תגובות קונטמינציה.

Inappropriate logic – הגיון אוטיסטי – ALOG , לקוחה מהגדרת ALOG של רפפורט וההגיון המופרע של וויינר.  אך בעוד התיאור המוקדם של וויינר  של הגיון אוטיסטי מקבל את קיומם של צורות קלות יותר של תגובות  כאלה, אקסנר קובע שאין תגובות של הגיון אוטיסטי הפגוע קלות. על כן אין רמה מספר אחת בציון של ALOG.
סימנים  נוספים במבחנים – מבחן השלמת תמונות בודק הבחנה בין עקר וטפל, אך היכולת לתת תגובה קונבנציונאלית היא למעשה אינדיקציה לאיכות בוחן המציאות. ציון נמוך  נקבע כאשר יש פער למול הציון המילולי הכללי. על מנת לבסס הפרעת חשיבה יש לבדוק את הנדירות של תוכן התגובה. פרסברציה – זהו ביטוי לקושי לשנות  את המיקוד. המשימה היא להבדיל בין אורגאנים לסכיזופרנים, והמחקר מראה שהאורגאנים זוכרים את הכתם היטב אך לא מקשרים אותו לאובייקט שזיהו, משום שהם נעולים על מאפייני הסביבה בלי יכולת להתאים את המחשבות. הסכיזופרנים זכרו את תוכן התגובה ולא את המיקום בכתם, משום שהם נעולים על זרם המחשבות, תוך פרה אוקופציה והתעלמות מן הגירוי.

הפרעת חשיבה של חסימה חשיבתית ( Blocking), היא למעשה עצירה פתאומית ומוחלטת של הפעילות האסוציאטיבית. זה עשוי להתבטא בדחיה מוחלטת של כרטיס רורשך (שאינה נגטיביסטית). התופעה של פיזור תוך מבחני מתייחסת לכשלון בפריטים קלים מול הצלחה בפריטים קשים. היות שהמבחנים בוכסלר בנויים עם קושי העולה בהדרגה, בחלקם באופן מושלם (ידיעות, הבנה, השלמת תמונות, הרכבת עצמים), הרי שבמקרה של כשלונות שאינם לפי סדר קושי עולה, מדובר בעדות להפרעות בחשיבה, שהופיעו יותר אצל סכיזופרנים. היות שתופעה זו הופיעה במחקרים גם אצל אוכלוסיה אורגאנית, יש לשלול אורגאניות לפני שנתייחס לכך ככשל סכיזופרני. פיזור פנימי בין המבחנים השונים, כאשר פער מובהק הוא של 4 נקודות או יותר, הוא עדות לחולשת אגו משמעותית וככל שהיא חמורה יותר, היא עדות להפרעה פסיכוטית.

ציון קוביות גבוה, הוא תופעה אותה מייחס וויינר לכישורים חברתיים בינאישיים לקויים. לשם כך הוא לוקח את משימת סידור הקוביות, שהיא ניטרלית מבחינה בינאישית וניתן להשוות אותה לשלושה מבחנים אחרים הבודקים כישורים דומים, ללא ההקשר הבינאישי. שלושת המבחנים שנמצאו בקורלציה גובהה וקשורים לאותו גורם עם מבחן קוביות, אך מושפעים מחדירה של הפרעות חשיבה, הם השלמת תמונות (ה"ת), סידור תמונות (ס"ת) והרכבת עצמים (ה"ע). על מנת לקבוע מובהקות בפער בין קוביות לבין שלושת האחרים, יש לזהות פער של למעלה משלוש נקודות (סטיית תקן) מכלם, ופער של למעלה מ-4 נקודות יגביר את ההסתברות האבחנתית. תופעה זו טובה גם לסייע באבחנה מבדלת מול אורגאנים, אשר סובלים מתסמינים הדומים לסכיזופרניה, אך לא מתופעת ציון קוביות גבוה.

בוחן מציאות
על פי וינר (1966) היכולת לבוחן מציאות מורכבת משתי מיומנויות שונות. תפיסה מדויקת של המציאות ושיפוט תקין של המציאות. ריצלר והארדר (1979)  מגדירים בוחן מציאות כך "היכולת לתפוס ולפרש את המציאות באופן מדוייק".
קרנברג (1984) טוען כי נוירוטים וארגון בורדרליין שומרים על בוחן מציאות תקין, בניגוד לבעלי ארגון אישיות גבולי. בעוד הסינדרום של זהות דיפוסית ומנגנוני הגנה פרימיטיביים מבחינים בין נוירוטי לגבולי, בוחן מציאות פגום מבחין בין ארגון פסיכוטי לארגון בורדרליין. ההגדרה שלו לבוחן מציאות היא ביכולת להבחין בין עצמי ללא עצמי, בין מקור אינטראפסיכי למקור חיצוני של תפיסות וגירויים, והיכולת להעריך באופן מציאותי את האפקט, ההתנהגות ותכני החשיבה, במושגים של נורמות חברתיות. באופן קליני, נזהה בוחן מציאות תקין, על ידי 1. העדר הלוצינציות ודלוזיות. 2. העדר ביטויים בוטים של אפקט, תכני חשיבה או  התנהגות, ביזאריים או לא מתאימים. 3. היכולת להתייחס  ולהבין לאופן בו אחרים רואים את הביטויים המבלבלים של התנהגותם, חשיבתם והביטוי הרגשי, בהקשר של אינטראקציה חברתית רגילה. יש להבחין בין בוחן מציאות לבין חוויה סובייקטיבית של המציאות, שקיימת אצל מטופלים רבים במצב דחק או אצל הפרעות אישיות.
הפרעות בבוחן המציאות  - כוללות הפרעות חושיות מחד, קרי הלוצינציות  , וכן הפרעות בפירוש המציאות מאידך,כלומר דלוזיות. הפרעות בבוחן המציאות על פי קריטריונים פסיכיאטרים פורמאליים הנן קיימות או לא קיימות. כלומר, שמי שאינו סובל מהלוצינציות או מדלוזיות, אין לו הפרעות בבוחן המציאות. עם זאת חשוב לסייג כמה דברים. ראשית, הפרעות חמורות בבוחן המציאות ברורשך, הן עדות לפוטנציאל פסיכוטי במובן שנבדק זה צפוי להפגין הפרעות בבוחן המציאות בעת משבר או בפסיכותרפיה דינאמית. שנית, העבודה שלנו עם הפרעות אישיות קשות, הביאה אותה למסקנה שבוחן המציאות , הוא מושג שמתקיים על פני רצף, שאמנם במושגים הפסיכיאטרים אכן לא יהיה פגום אם אין דלוזיות, אך קיים רצף ארוך מעל הרמה הזו, שהוא עדות לפגיעות בינוניות או קלות בחומרתם, הקיימות אצל הנבדקים גם בשגרת חייהם. מבחן הרורשך בודק ומדגיש, כי תפיסת עולם סובייקטיבית, אידיוסינקרטית , המעוותת את פירוש המציאות ביחס לנורמטיבי ולמקובל, תביא לפגיעה בבוחן המציאות, ב- Mediation. נבדקים אלה אכן אינם פסיכוטים, אך הם גבוליים, בארגון בורדרליין. הם יפרשו סיטואציות יומיומיות בצורה מעוותת, חריגה, פרטית ואידיוסינקרטית, יהיו להם מאפיינים של מחשבות יחס (אך לא מחשבות שווא של יחס), הם עשויים לחוש באופן מעוות כי מסתכלים עליהם ומתנכלים להם, הם יפרשו באופן שלילי מוגזם את כוונותיהם והתנהגויותיהם של אנשים, הם יעריכו את עצמם כטובים יותר מאחרים באופן מנותק מן המציאות ומעוות ועוד מאפיינים כאלה. על כן אנו צריכים בהתייחסות לממצאי המבחן להדגיש, כי במקרים כאלה אין באופן פורמאלי הפרעות בבוחן המציאות, אך שיפוט המציאות לוקה באפן משמעותי, לתאר את העיוותים בשיפוט ואת הפוטנציאל לגלוש לעבר הפרעות בבוחן המציאות בסיטואציות דרמטיות כמו משבר, דחק, טיפול וכד'.
 
במבחנים
דיוק תפיסתי – תפיסה הינה מדויקת לפי המידה בה הפרצפטים נקבעים על ידי איכויות מציאותיות של הגירוי המעורר אותם. נמצא כי סכיזופרנים פחות מדייקים מאנשים נורמאלים ביצירת שיפוט פסיכולוגיים פשוטים, במגוון משימות תפיסתיות. בבטריה הקלינית האובייקטיביות של התפקוד התפיסתי נמדדת על ידי איכות הצורה של התגובות ברורשאך.
ככל שיש יותר התאמה בין הפרספטים של הנבדק ברורשאך לצורה הממשית של האיזור בכתם אליו הוא מגיב, כך מדויקת יותר התכוונותו למאפיינים האובייקטיבים ומציאותיים של החוויה. ככל שתגובתו סוטה מהצורה המוכתבת על ידי הכתם, מאידך, כך רופפת יותר אחיזתו במציאות.

חשיבות הדיוק התפיסתי, כפי שנמדד ברורשאך באיכות הצורה, לתפקודי האגו, ידועה ומוכרת. בק (1948) טוען שדיוק בתפיסת הצורה הינו מרכיב הכרחי לשם תפקוד תקין של האגו. קלופפר הולט ואיינסוורת' (1954) טוענים שאיכות הצורה בתגובות הרורשאך הינה הרמז העיקרי  ליכולת האגו לבחון את המציאות. קורחין (1960) מציב את ההצהרה הבאה על הקשר בין תפיסה מדויקת של הצורה ויכולת האגו לתפקד בבוחן מציאות : תפקוד בוגר של האגו דורש יכולת בלתי משובשת  לתפיסה...מימד זה ברורשאך בו הנבדק מתקרב או מתרחק מה'מציאות' כפי שמתבטאת בכתם, נלקחה פעמים רבות כמדד ליכולת הנבדק להתמודד והיחס שלו למציאות באופן כללי. במובן זה, זהו מדד לכוחות אגו.

שני ציונים ברורשאך, %+F ו- %+R נמוכים (כיום %XA ו- %WDA) נמוכים, משקפים אי דיוק תפיסתי ומעידים על כשל ביכולת לבוחן מציאות תקין וריחוק מן המציאות, ברמה פסיכוטית.

שיפוט לקוי – שיפוט תקין הוא היכולת להבין דרישות של סיטואציה ולהעריך נכון את המידה בה התנהגויות שונות מתאימות לסיטואציה. שיפוט יכול להיות מתאים רק כאשר הסביבה וההשלכות של התנהגויות שונות על  הסביבה נתפסים במדויק. לכן, כאשר בוחן המציאות לקוי, שיפוט לקוי הוא יותר סביר והוא יתבטא בכשלון לזהות צורות תגובה קונבנציונאליות, פירוש לא נכון של משמעות מצבים חברתיים והערכה לא נכונה של המותאמות וההשלכות של התנהגות מסוימת.
שיפוט לקוי הוא אספקט משמעותי בסכיזופרניה, ואין תיאור גרפי יותר לכשל זה מאשר בציטוט של בלוילר (1911) על התנהגות סכיזופרנים : התנהגות של סכיזופרנים מאופיינת בהתעלמות ממאפיינים של המציאות...כל יום אנו עדים לנסיונות לא מחושבים...אישה מלומדת אשר כותבת מספר מכתבים ורושמת עליהם 'דואר רשום' מבלי לשלוח אותם כלל...איש מכירות הנוסע בקו רכבת הלוך ושוב משום שהוא שמע על כמה אנשים שפגשו נשים יפות בעת נסיעה ברכבת...ועוד.
שני אינדיקטורים המשקפים היטב שיפוט לקוי ומעידים על  כשל בבוחן מציאות הינם ציון P נמוך ברורשאך וציון נמוך במבחן הבנה בוכסלר.

הפרעות בורדרליין
כל ההגדרות של בורדרליין כוללות אזכור של הנטייה לחשיבה פסיכוטית או חשיבה של תהליכים ראשוניים. דובר על חולשת אגו אצל מטופלים אשר נראו נורמאלים לכאורה ועברו אפיזודות פסיכוטיות חולפות. תוארו חסימות חשיבה מידי פעם, מוזרות בשימוש במילים, קונטמינציה של דימויים, הסקת מסקנות שרירותית, אפקט לא תואם, התנהגות חשדנית וכל אלה רק חלק מהדוגמאות לחולשת אגו ברמה פסיכוטית. מבחן הרורשך נמצא רגיש מאוד להערכת חשיבה אוטיסטית אצל מטופלים בורדרליין. קרנברג האמין כי חשיבה כמו פסיכוטית תופיע במצבים לא מובנים כמו מבחנים השלכתיים. הוא טען כי חשיבה בתהליכים ראשוניים תופיע בצורה של פנטזיות פרימיטיביות, קושי להסתגל לדרישות של חומר המבחנים ושימוש מוזר בשפה. הוא כלל נטייה לחשיבה ראשונית וחולשה בבוחן המציאות כקריטריונים דיאגנוסטים לארגון אישיות גבולי. הוא טען כי בוחן המציאות שמור על פי רוב אצלם, אך הוא עשוי לאבד להם תחת לחץ של רגשיות גבוהה, אלכוהול וסמים, ובתוך טרנספרס פסיכוטי. גם בורדרליין וגם פסיכוטים הינם פגיעים לטרנספרנס פסיכוטי. אצל בורדרליין, אליבא דקרנברג, כשלים בבוחן המציאות יישארו בתוך הסטינג הטיפולי ולא יפגעו בתפקודו מחוץ לו. הוא יחוש שהמטפל שונא אותו או אוהב אותו, על בסיס הפנטזיות שהוא משליך ומהן הוא מנסה להפטר. ב- DSM 4 הקריטריון התשיעי מתייחס למחשבות פרנואידיות חולפות או סימפטומים דיסוציאטיבית, הקשורים למצב סטרס.

גונדרסון (1984) מציין 5 איכויות חוויה שמאפיינים תגובה פסיכוטית בבורדרליין : 1.תופעות רגשיות. 2. הפרעות בתחושת המציאות. 3. עוותים תפיסתיים בשמיעה ובראייה. 4. אמונות פרנואידיות. 5. בלבול בגבולות העצמי.
תופעות רגשיות – רוע פנימי, חוסר ערך, מחשבות על חטא שגובלות במחשבות שווא. הפרעות בתחושת המציאות – דה ראליזציה, דה פרסונליזציה, וביטויין הוא חוויה של מחוץ לגוף ותפיסה של שינויים בגודל הגוף. תפיסה – הפרעות קצרות מאוד, דוגמא נפוצה היא שמיעת משהו קורא בשמם. אמונות פרנואידיות- כוללות מחשבות יחס עם שמירה מסוימת של בוחן מציאות. בלבול בגבולות עצמי – ישנו קושי להבחין בין פנים וחוץ, ישנה שמירה מסוימת של בוחן מציאות, אין בלבול בין העצמי לאחר אך עשוי להיות בלבול בין מחשבות שלו לאלו של האחר. במחקרים על אוכלוסיית בורדרליין, נמצאו בעיקר : אפיזודות של דה פרסונליזציה ודה ריאליזציה, תגובות העברה פסיכוטיות, תפיסה מעוותת של האחר וחוויות פרנואידיות קצרות.
Stone (1980) מתאר כי בעוד שלפסיכוטי יש דלוזיות, לבורדרליין יש תסמינים רכים: " Overvalued ideas " וחשיבה מאגית, נטייה מוגברת לאמונות טפלות, דיבור מעורפל, תשומת לב מוגברת לאי רלוונטיות, עמדות נוקשות, משיקנות ומעגליות. גונדרסון (1984) מתאר את הנסיבות בהן גוברת פגיעותו של בורדרליין להיכנס למצב פסיכוטי : "כאשר קשרי האובייקט מאוימים על ידי תסכול או האפשרות של אובדן, הקשר עם המציאות נהיה רעוע, אך בוחן המציאות נשמר. כאשר יש תחושה של העדר אובייקט ראשוני, תפקודי בוחן המציאות נהיים רעועים או – כמו בתגובה דיסטציאטיבית – התחושה של המציאות נפגעת. במלים אחרות, היכולת לבוחן מציאות מוקרבת באופן רגרסיבי והגנתי כתגובה לתפיסה שאין דמות אחת  נוכחת ומטפלת שהיא זמינה". הוא טוען שכל אחד מהתסמינים הכמו פסיכוטים הללו, משרת את המטרה לשמר את האובייקט תוך ניסיון  להשיב את האובייקט האבוד. הדיסוציאציה מסלקת את הכאב הפנימי, הפגיעה העצמית פועלת כנגד האימה הניהיליסטית ומחברת מחדש את המטופל לגוף שלו ולעולם הבינאישי.

קרנברג טוען בנוסף לכך, כי ארגון האישיות הגבולי מתאפיין במעבר לחשיבה ראשונית, בעוד שתסמינים כמו הלוצינציות או מחשבות שווא של יחס הן אינדיקציה לפסיכוזה שמקורה אינו בארגון האישיות. רוב החוקרים את ההפרעות בחשיבה תוך שימוש במבחן הרורשך, הסיקו כי הפרעות בחשיבה מתקיימות על ציר של חומרה ואי אפשר לאמר כי אדם הוא חולה פסיכוטי או שאינו סובל מתסמינים פסיכוטיים.

בורדרליין והרורשך
רפפורט ושות' (1968) הציגו את מה שהפך לסימן פופולארי המבדיל בין מבחנים, שהביצוע של בורדרליין צפוי להיות שמור במבחן הוכסלר ולקוי במבחן הרורשך. שייפר (1948) הגדיר אוכלוסיה שקרא לה סכיזופרנים תחיליים, להם היו מספר תנועות אנוש עם ציון מינוס, תגובות אינקום שמקורם באי התאמה של הצבעים, היו עד 2 קונפבולציות עם תכנים מיניים או תוקפניים, עם כמה תגובות פאבקום ותגובות הקרובות לקונטמינציה. ווינר (1966) התייחס לאוכלוסיה זו כבעלי סכיזופרניה סמויה, שיחשפו את פגיעותם בסיטואציה בלתי מובנית. הוא מצא אצלם את כל טווח הפרעות החשיבה ברורשך.

מחקר מאוחר יחסית, של גארטנר ושות' (1989) באוכלוסיית בורדרליין, מצא תימוכין להשערה הקלאסית של WAIS טוב / רורשך רע. נמצא הבדל בין הפרעות החשיבה של בורדרליין לבין אלה של חולים פסיכוטים במבחן הוכסלר, בעוד ששתי הקבוצות נתנו כמות זהה של הפרעות חשיבה ברורשך. מחקר נוסף מצא שמתבגרים עם הפרעות חשיבה ברורשך ובוכסלר, נתנו יותר תסמינים פסיכוטים, בעוד שאלה עם רורשך פגוע בחשיבה ווכסלר שמור, נטו יותר להפרעות אישיות.
ניתן אם כן לאמר בביטחון, שבורדרליין יאבקו יותר עם העמימות של הרורשך מאשר עם המוכרות והקונבנציונאליות של הוכסלר, גם במושגים של כמות הפרעות החשיבה. עם זאת, ישנם מחקרים המזהים מעידות באיכות החשיבה גם בוכסלר, בעיקר במבחנים כמו הבנה וצד שווה הדורשים חשיבה הגיונית ושימוש בשפה. כמו נמצאו מחקרים התומכים בכך שאופי הפרעות החשיבה ברורשך הוא שונה בין בורדרליין לסכיזופרניה.

תגובה טיפוסית לבורדרליין היא של פאבקום, לעתים שתיים או יותר, בשני שליש מאוכלוסיית בורדרליין. סמית (1980) טוען כי תגובות אלו יהיו פחות חמורות, כלומר לעתים עם איכות צורה מקובלת וללא מאפיינים ביזארים ויש הרבה פחות סיכוי למצוא תגובות קונטמינציה.

בעולם התוכן – פנטזיות המשקפות נושאים של רוע, תוקפנות, אובדן או מיזוג, מאפיינות בורדרליין.  אלו נחלקות לשני עולמות תוכן מרכזיים : פגיעה/תוקפנות וסימביוזה/ספרציה. אלו הינם ביטוי לחשיבה ראשונית. מחקרים מצאו יותר דימויים של תוקפנות ורוע בבורדרליין. דוגמא לכך היא בתגובה :" אלו הן שתי דמויות שהינן חצי גבר חצי אישה,  הם מערבבים שיקוי בכלי גדול, נראה שזה פולחן של רוע, רואים את הלבבות שלהם".

סימביוזה וספרציה – קוואוור(1980) פתח מדד לבחינת יחסים בינאישיים של בורדרליין ברורשך, ומצא שם נותנים לפחות תגובה אחת המסמלת יחסים סימביוטים וקושי בנפרדות מאובייקט ראשוני. התכנים הם של הבלעות, מיזוג סימביוטי, לידה ולידה מחדש, סימביוזה אלימה, מטמורפוזה וטרנספורמציה, רחם, השתקפות נרקיסיסטית ועוד. ביחס לסכיזופרנים, בורדרליין נתנו יותר תכנים של ספרציה אינדיבידואציה בעוד סכיזופרנים עסקו בתכנים של פרה ספרציה (דוגמא – חיידק).
באבחנה מבדלת, לבורדרליין יש במקביל גם הפרעות אפקטיביות והיסטוריה של טראומות. אין עוד אזורים רבים בהם הנושא של קומורבידיות וסיבתיות הינם רלוונטים יותר מאשר במקרה של בורדרליין ופוסט טראומה. מחקרים רבים נערכו ביחס לקשר בין היסטוריה של טראומה, מינית, פיזית, רגשית ושל הזנחה, ובורדרליין. נמצאו מתאמים גבוהים מאוד, עד כדי טווח שבין 30 ל-80 אחוז, בהם איצסט בין 19 ל40 אחוז. כאשר בדקו מבחני רורשך של בורדרליין ופוסט טראומה, נמצאו יותר תגובות בוטות וגרפיות של תוקפנות, מאשר בורדרליין ללא פוסט טראומה. הביטוי המשולב שלהם יהיה בדפוסים סוערים של הפרעות בחשיבה, פגיעות בבוחן המציאות ודימויים תוקפנים בוטים. באבחנה מבדלת מהבורדרליין יש לזהות תסמינים משבריים של חרדה וחוסר אונים בשל העדר אינטגרציה של האירוע (m ,y) אפקט בלתי מווסת, דימויי אלימים ומורבידים, פעמים רבות עם הקשר אנטומי או מיני, הגברה נוספת של הפרעות בחשיבה ובבוחן המציאות. המחקרים כיום מתייחסים לכך שמבחן הרורשך, מהיותו בלתי מובנה, יותר משהוא עדות לחשיבה ראשונית, הוא גורם לחוויה מחודשת ולא מעובדת של הטראומה כשהכרטיס הוא סוג של פלשבק.

 


לקביעת פגישה 5470742 - 054 | ניתן לפנות גם באמצעות האתר