הספקטרום האוטיסטי הוא רצף או קשת של חומרה, הנוגעת לתסמינים המשותפים לאוטיזם. היות שההיקף והחומרה של התסמינים הם שונים מאוד, יש צורך להתבונן בצורה דקדקנית בתוך הרצף, להבין אותו ולחלק אותו לדרגות שונות של חומרה. למי שמכיר את הדימוי, הייתי משווה את הבנת הרצף ל-EQUALIZER, מכשיר עם רצף של תדרים, המחולקים לטווחי תדרים (כל טווח הוא 'עמוד' אחר), וכל טווח ניתן לכוון לרמה אחרת של עוצמה.

 |      |          |  | 

 |   |  |       |  |  |

 |   |  |   |   |  |  |

דמיינו שכל אחד מהטווחים הללו מייצגת תכונה אחת של הספקטרום (רגישות חושית, רגישות לחרדה, עניין באנשים, אינטליגנציה, אורגאניות, הפרעות בתקשורת ועוד), וכל אדם בספקטרום יכול להיות בעל חלק מהתכונות הללו בלבד, והתכונה יכולה להיותך בחומרה שונה. ברור שכמות הקומבינציות תהיה גדולה מאוד, והדבר ייצור 'טיפוסים' שונים מאוד זה מזה, של אנשים שהם בספקטרום. לאורך השנים השתנתה התפיסה והשתנו הקטיגוריות השונות, מקובל כיום לחלק את התסמונות שעל הרצף לשלוש רמות מובחנות, אוטיזם, אספרגר ופגיעה מתונה על הרצף, שזכתה לכינויים שונים, כמו PDD NOS, אוטיזם בתפקוד גבוה ועוד. היות שאנו עוסקים בפסיכודיאגנוסטיקה, הרי שתופעת האוטיזם, שהיא החמורה ביותר, אינה נשענת על מבחנים שכן התסמינים, בהיותם חמורים, מופיעים בצורה ברורה בגיל צעיר מאוד, ובדיקה קלינית לצד בדיקות אחרות, מאפשרים אבחנה במהימנות גבוהה. בשל כך, הדיון שלנו עוסק ביכולת לזהות תסמונת אספרגר בעזרת מבחנים פסיכולוגיים, או לזהות הפרעה בספקטרום שהיא ברמת החומרה המתונה ביותר, ולהבחין בינה לבין אבחנות נפשיות אחרות, למשל אישיות בלתי בשלה, אישיות סכיזואידית, או מגוון ליקויים אורגאניים שלהם מיוחס המקור לבעיות נפשיות ורגשיות שונות. כדי לדון במאפיינים השונים של הספקטרום, מגוון התסמינים וחמורתם, יש לחזור להגדרת המאפיינים המרכזיים של תופעת האוטיזם. רק בהמשך, אפשר יהיה לגשת ולתאר כיצד כל אותם תסמינים מופיעים בתוך מערכת המבחנים בה אנו משתמשים. הלקויות השונות שעל הספקטרום, כוללות פגיעות בתפקודים יומיומיים עצמאיים, חברתיים, קוגניטיביים, חושיים ורגשיים. הופעת התסמינים היא בתחום התקשורת, וכוללת את השפה והבעות הפנים, את התחום החברתי ואת התחום ההתנהגותי. ההתנהגות הטיפוסית היא של חזרתיות, פעולות להרגעה עצמית, בעיות בתנועה ובויסות החושי. היות שרוב הנבדקים המגיעים לאבחון פסיכולוגי במסגרת בריאות הנפש אינם אוטיסטים, אלא בעלי תסמונת אספרגר או ספקטרום בתפקוד גבוה, מטרת ההרצאה היא להכיר את מגוון התופעות ההתנהגותיות והנפשית, המופיעים בחומרה מתונה, לעיתים אצל מבוגרים בעלי רמת תפקוד סבירה, ויש שאלה אבחנתית לגבי המקור של בעיות התפקוד והבעיות הרגשיות שלהם. היות שהתסמינים מופיעים בצורה של מניפה, כלומר בהיקף משתנה ובחומרה משתנה, אציג את הפרופיל של תופעת הספקטרום, כלומר מאפייני היסוד, תוך כדי כך אסקור כיצד רואים את התסמינים בתוך מערכת המבחנים האישיותיים. מאפייני הספקטרום האוטיסטי (להלן הספקטרום): עלי להקדים ולהזהיר, שמגוון התופעות שאתאר, חוזרות באופן מובהק במבחנים ובמפגש הטיפולי עם אנשים בספקטרום, אך חלק מהמידע המתואר מבוסס על נסיון, גם אם עשיר וארוך שנים, ואין להתייחס לכל המידע ככזה שמבוסס על מחקר אמפירי. יחד עם זאת, תופעת הספקטרום היא ייחודית מאוד, יש לה הגיון פנימי ברור מאוד, והתופעות המתוארות צפויות להופיע במבחנים או בקליניקה בצורה עקבית ומרשימה, וכדאי לחפש אותן בזהירות, שכן רובן בדרך כלל 'שם'. 13 התופעות שאני מונה, עשויות להופיע לחילופין בקליניקה או בראיון, אצל ילדים, בני נוער או אפילו מבוגרים מתפקדים ולא מאובחנים, שהסביבה לא יודעת איך לטפל בהם או איך לתייג אותם אבחנתית. מטרת ההרצאה היא לזהות את התופעה, להבין אותה, לדייק את הכלים הטיפוליים, ומעל לכל לא לצפות מהם לשנות דברים שאי אפשר לשנות, או לקבל טיפול שלא מתאים להם ולא מדבר אליהם. חרדה – מגיל קטן אנשים אלו רגישים לחרדה על כל סוגי, פוחדים להכנס לים, להתרחק מהבית, ללכת לשירותים, להרדם בחושך, לסוע באוטובוס, לפעול לבד ועוד. אפשר פורמאלית לתייג אותם כסובלים מהפרעת חרדה, בשל חומרת החרדה, אבל חשוב לזכור שמדובר בדרך כלל בעוד סימפטום, גם אם הוא לא מופיע אצל כל מי שבספקטרום. אורגאניות – זהו מושג נרחב מאוד, שיכול לכלול הפרעת קשב וריכוז, דיסלקציה, דיסגרפיה, דיסקלקוליה, בעיות מוטוריקה עדינה, מוטוריקה גסה, התארגנות, המתמצאות ועוד. אלו הם סימפטומים נלווים, וכאמור במקרים רבים בהם משייכים לאורגאניות את המקור לבעיות החברתיות או הרגשיות, כמו בעיות ויסות ושליטה, למעשה מדובר בעוד סימפטום מיני רבים, של הספקטרום. במבחנים נמצא חלק ממגוון מאפיינים אלה, קשיים גרפו מוטוריים במבחני הציור-נייר ועפרון השונים, פגיעה בקשב ובריכוז (זכירת ספרות וחשבון בהתאמה) בארגון תפיסתי, קשיים שפתיים בהמשגה מילולית וכד'. ילדותיות – לתופעה זו יש מקורות שונים, שאפרט אותם בנפרד כתסמינים, אך היא מופיעה בצורה נפרדת וברורה, בצורה של תפיסת עולם נאיבית, קושי להבין את מורכבות העולם ולבסס חיים על תפקוד עצמאי, נטייה לגור עד גיל מאוחר בבית ההורים, לא לנהל לבד את משימות החיים, כמו תשלום חשבונות או טיפול בעניינים פורמאליים כמו טסט לאוטו. לעיתים אחד המחוללים, שאפרט אותו בנפרד, הוא השיפוט החברתי המוגבל, אשר מופיע יחד עם התפתחות רגשית מוגבלת, כילדותיות. במבחנים נמצא מאפיינים תלותיים שונים, ברורשאך תכנים של מדד ODL ותכנים כלליים שתואמים חוסר בגרות ותפקוד ילדותי. ליקויים בהתפתחות מוקדמת – בדרך כלל מדובר בשלל משימות, דיבור, הליכה, גמילה מחיתולים, רכישת שפה ותקשורת, כניסה למסגרות, וצורך במסגרות טיפוליות בשלב מוקדם בחיים. אלו מן הסתם לא נבדקים במבחנים הפסיכודיאגנוסטיים. אינטליגנציה גבוהה – כיום יותר ויותר חוקרים סבורים שרבים מהגאונים של החברה האנושית היו על הספקטרום. רמת האינטליגנציה לא קובעת או שוללת את התופעה, אך רבים מהאנשים המחוננים או הגאונים, מאובחנים על הספקטרום, ולכן אין לראות ברמת אינטליגנציה גבוהה כאינדיקציית נגד לספקטרום אלא להיפך, כסימפטום טיפוסי. עם זאת, ככל שאנשים נמצאים ברמת תפקוד נמוכה יותר, הרי שגם רמת אינטליגנציה נמוכה היא טיפוסית, שכן אוטיסטים מתפקדים במקרים רבים ברמה של פיגור שכלי. המקור העקרי הוא מבחן הוכסלר, שם נמצא ציונים גבוהים במיוחד במבחנים שטעונים פחות במשמעות ורגשות, כמו מטריצות, הבנה, לעיתים אוצר מילים. צריך לשים לב שאורגאניות יכולה לפגוע, כמו במבחן קוביות, ולעיתים כישורים גבוהים מאוד יכולים גם לפצות על חוסר הבגרות והילדתותיות ולספק ציונים גבוהים אפילו בסידור תמונות. לא מעט מן הנבחנים יהיו על גבול המחוננות, עם ציונים כלליים סביב 135 ומעלה, אבל למעשה אין פרופיל טיפוסי, שכן משכל גבוה כאמור יכול לפצות גם על ליקויים ולספק ציונים גבוהים מפתיעים. העדר עולם פנימי סכיזו פרנואידי – זוהי תופעה פסיכולוגית שאינה חלק מהגדרת התסמינים הפורמאליים, אך היא ברורה מאוד אצל אנשים שאין להם עולם דחפים חזק, ואלו רבים מהאנשים בספקטרום. הם אינם מונעים מקנאה, אינם חשדנים או כועסים באופן מיוחד, הם אינם עסוקים במורכבות שלילית של עצמם ושל אחרים, והדבר הופך אותם פעמים רבים לילדים ומבוגרים שקל מאוד לחבב אותם, והם נתפסים בשל כך כנאיביים וחיוביים. במבחנים קל לראות שהם מציגים תכנים שאין בהם עוצמות שליליות או מורכבות רגשית, הם תופסים בדרך כלל עולם אנושי פשוט מאוד, אפילו אניגמטי עבורם. היוצא מן הכלל, כאמור, והוא מאוד שונה וחמור אפילו, הוא אנשים על הספטרום שיש להם דחפים תוקפניים חזקים. אין להם כלים פסיכולוגיים משמעותיים להבין או לבטא בצורה מסתגלת את הכעסים והדחפים שלהם, והתוקפנות בשילוב עם חוסר השיפוט וחוסר הבגרות שלהם, עלולים לגרור אותם להתנהגויות די סוציאליות. במבחנים, יבלוט העדרם של תכנים הקשורים לרגשות קשים, לעימותים, למורכבות בתוך מערכות יחסים. העולם נתפס על ידם על פי רוב כמקום בו אנשים מופעלים על ידי צרכים פשוטים ומעשיים, אין תככנים או תחבולות, אין מניעים עוצמתיים או אפלים, הכל נראה ומרגיש פשוט וענייני. אנשים רוצים להסתדר והבעיות הן מעשיות, למשל ב TAT בכרטיס 3 יכול להיות סיפור על אדם שלא מצליח להכנס הביתה, אבד את המפתח, מחפש משהו על הרצפה, הכל ברוח פשוטה ועניינית וחסרת סיבוכים. יכולת מעברית מצומצמת – תופעה זו בולטת במיוחד בחומרים של המבחנים. הרעיון האנושי של משחק, של דמיון, של רבדים שונים של משמעות ושל רגשות, הוא במקרים רבים לא מוכר ולא מובן להם. הם מתייחסים למבחנים ההשלכתיים כאוסף של גירויים טכניים, הם מתקשים להבין מה פירוש 'להמציא', מנתחים לוגית את הבעות הפנים, מחברים חלקי גירוי באופן שרירותי ולא הגיוני פשוט משום שהם סמוכים זה לזה, וקשיי השיפוט לא עוזרים להם להבין למה לסביבה זה נראה מופרך. הם מנחשים רגשות, ויכולים לומר משהו כמו 'אי אפשר לדעת איך הוא מרגיש כי לא רואים את הפנים שלו'. הם בוחנים ומבינים אנשים בעיקר על פי הפעולות שלהם, והרעיון המעברי שיש נפש שלמה המפעילה אנשים, יכול להעדר אצל חלק מהאנשים בספקטרום. הם נתפסים בטעות כהגנתיים, משום שקשה להבין שהם פשוט לא תופסים מהי השלכה. ברורשאך עשויות להופיע הפרעות בחשיבה מסוג 'אינק' או 'פאב' בגלל חיבור שרירותי, חסר הגיון והעדר תובנה לחוסר ההגיון או תגובה כזו נשמעת (בכרטיס 7 'יש פה קופסת שימורים ועליה מונח ראש של בנאדם'). הסיבה לכך תהיה הנטיה שלה TO STATE THE FACTS, מבלי להבין איך הדבר נשמע. רגישות חושית – זו תופעה המזוהה כבר מגיל קטן, הבררנות באוכל בגלל התחושה בפה, ההעדפות של בגדים שאינם מגרדים, הצורך לגזור פתקים בחולצות, לקנות גרביים ללא קשרים פנימיים או רקמה, הקושי להתמודד עם רעשים, חוסר הנעימות של מגע פיזי שהם אינם מעצבים אותו (הם יכולים לא לאהוב חיבוקים אבל ירגעו בעזרת ליטופים). כמובן שזו תופעה שאינה רלוונטית להתמודדות עם המבחנים עצמם ויכולה להופיע בהופעה ובהתנהגות. מניעים ורצונות חלשים – תופעה שלא מצאתי לה מקור או הסבר, היא שרבים בספקטרום הם בעלי עולם דחפים חלש מאוד, אין להם צרכים מיניים חזקים, אין להם דחף תוקפני חזק, הם מתמסרים לתחומי עניין נטולי דחף או עוצמה רגשית, כמו משחקי פנטזיה, אספנות, בניית מודלים וכדומה. היות שאין להם עולם מעברי מפותח, ולצד זאת אין להם דחף חזק, כמו גם הבנה של המציאות האנושית, הם אינם מחפשים להגיע ליעדים הטיפוסיים של הצלחה או מימוש עצמי, הקמת משפחה או מימוש עצמי ולא פעם הם מעדיפים שיניחו להם לנפשם, יתנו להם פרטיות ושקט, וכך הם חשים מסופקים. עם זאת, הם גם יכולים להתלונן שהם משועממים, שכן הם לא מופעלים על ידי רצון חזק, וכשמניחים להם לעצמם, הם פשוט חשים את העדר המניעים הפנימיים או העניין בעולם, העדר משחקיות ומעבריות, בתכל'ס שעמום. עניין מוגבל באנשים ויחסים חברתיים – בתוך ההקשר האנושי ישנם מספר גורמים, המוכר יותר הוא הליקוי התקשורתי, הקושי להביע את עצמם, את רגשותיהם, להסביר ולשתף עם אחרים. לצד זאת הקושי להבין אנשים, להבין אנושיות מורכבות, לראות את העולם דרך העיניים של הזולת. הקושי להבין איך הם נראים, איך השפה שלהם נשמעת, מה הם גורמים לאנשים. המופע הברור של מגבלה זו מופיע בתיאור אינטראקציות בין אישיות ומניעים של אנשים בתוך יחסים, במבחנים ההשלכתיים. עם זאת חשוב לזכור, כי ככל שמנת המשכל גבוהה יותר, עולה היכולת לשער ולהבין באופן לוגי אנשים ואינטראקציות ועל כן בחומר המבחנים לא יופיע הליקוי בצורתו הפשוטה והבוטה. במבחן TAT יהיה תיאור של אנשים ויחסים באופן יחסית נורמטיבי, אולי נורמוטי כפי שבולאס קורא לו, כך הקשבה רגישה תזהה את חוסר הצבע והעומק בהבנה של אנשים, חוויות ועומק זהותי ורגשי. קשיים בשיפוט חברתי – ממש כחלק מהליקוי התקשורתי והבין אישי, הם לא מבינים מצבים אנושיים מורכבים, איך להתנהג, מה עובר לאנשים בראש, מהם החוקים והכללים האנושיים הלא פורמאליים, הקשורים לרגשות של אנשים ולא לכללים של מותר ואסור פורמאליים. במבחנים איכות השיפוט החברתי במבחן הוכסלר תלויה מאוד ברמה הכללית של האינטליגנציה, שהיא גורם מפצה משמעותי היכול לאפשר ציון הבנה גבוה. מנגד, במבחנים ההשלכתיים, בוחן המציאות צפוי להיות פגוע בחומרה בינונית, ויתבטא בציון איכות צורה UNUSUAL גבוה מהנורמה, לצד סיפורים שמעידים על שיפוט חברתי 'חלש' ולא שיפוט 'מעוות', שכן המחולל הוא חוסר הבנה, ולא השלכה של עולם סכיזופרנואידי, שכאמור אינו מאפיין את הספקטרום. קושי בהתמודדות עם עולם דחפים – היות שבשלותם הרגשית מוגבלת, שאין להם מילים לחוויות מורכבות, שהם לא מבינים את השלכות ההתנהגות שלהם על אחרים, כשיש להם דחפים חזקים, אין להם כלים לבטא אותם תוך התחשבות באחרים, תוך הבנה איך זה נראה, תוך התחשבות בכללי המציאות, תוך הבנה של מה שמפעיל אותם. הם עשויים לעיתים נדירות ליצר התנהגויות די סוציאליות, פשוט משום שהם מופעלים על ידי דחפים שהם 'סתומים' עבורם, יש להם קושי להכיל רגשות ודחפים, לדחות סיפוקים. גם בקליניקה וגם במבחנים, במקרים בהם ישנו דחף חזק, הוא צפוי להופיע באופן לא אינטגרטיבי, כלומר לא כחלק טבעי מהזהות. תוקפנות עזה אצל נבדקים בספקטרום צפויה להופיע בצורה של זעם, עיסוק בתכנים פוגעניים, ואלו כולם ביטוי של האינטראקציה בין עוצמה גבוהה לבין הקושי לתת הקשר. אל תהיו מופתעים אם יופיע סיפורים פוגעניים או דיסוציאליים במבחן TAT, אצל נבדקים על הפקטרום שהם בעלי תוקפנות חזקה. הדבר נכון גם לגבי מיניות, תהיה במבחנים הצפה של תכנים מיניים, או ביטוי לא הולם, המבטא כלים חלשים להפוך את המיניות לחלק טבעי מהזהות או מעולם היחסים. הדבר נכון גם בקליניקה, מטופל עם דחף מיני חזק, עשוי להיות לא מותאם, לחפש זוגיות רק לשם סיפוק דחף מיני, או לחוות חרדות ביחס למיניות, שכן לא ברור לא מבחינה זהותית איך היא שייכת אליו, או איך היא משתלבת בתוך יחסי קרבה עם נשים באופן טבעי ומותאם. אצל בנות, אני נתקל לא פעם בדחף ליבידינאלי המופיע בצורה לא מינית, אלא דרך פנטזיות נרקיסיסטיות, עיסוק בעולם מושלם 'סטייל דיסני' או במשאלות של הצלחה 'כמו באירוויזיון'. ספקטרום בנים וספקטרום בנות – ובכן, יש למעשה מופע שונה מאוד בין בנים לבנות. אם נבדוק מעבר לתסמינים הקלאסיים כאמור, חרדה, אורגאניות, ליקוי רגשי, תקשורתי בין אישי ועוד, הרי שבנים על הספקטרום נראים בד''כ כלל יותר כמו סכיזואידים, שלפי הערכתי תויגו כך בטעות, ורבים מהסכיזואידים הם למעשה בספקטרום. אצל בנות פעמים רבות התמונה היא 'דמויית הסיטריונית'. היות שבנות על הספקטרום הן פעמים רבות מופעלות, רגשית, תמימות ופחות בוגרות רגשית, הרי שהן נראית כבעלות עוצמות רגשיות תמימות ולא מווסתות. הן יכולות להתלבש 'צבעוני', לאהוב את עולם דיסני, להיות רגשניות וזקוקות להתפעלות ילדותית, לרצות להיות על הבמה, ממש כמו 'היסטריוניות'. במבחנים נקבל תמונה שונה בתכלית בין בנים לבנות, אל תצפו לתמונה 'דמויית סכיזואידית' אצל בנות, בגלל המשיכה שלהן לעולם הרגשות והיחסים, הגם שהדבר יופיע באופן מציף, תלותי ולא בשל.