הניתוח המובנה של מבחן הוכסלר 

עמי ברונסקי

על מנת לנתח באופן שיטתי את תוצאות מבחן הוכסלר, ניתוח מבני וניתוח תוכני, להלן רשימת הצעדים על פיהם נתקדם לניתוח מלא של המבחן.

1. מנת המשכל הכללית ומשמעויותיה באופן כללי וביחס לנבדק הספציפי.

2. השוואה בין רמת ההישג המילולית והביצועית וניתוח הפערים.

3. בדיקת הפיזור הבין מבחני, מובהקותו ומשמעויותיו.

4. בדיקת ציוני האינדקסים והפערים ביניהם.

5. בדיקת קיומם של פיזורים תוך מבחניים וניתוח משמעויותיהם.

6. ניתוח רמת הביצוע בכל אחד מן המבחנים ומתן פירושים לתוצאות אלה.

7. ניתוח השוואתי, הצלבות בין ביצועים במבחנים שבודקים כישורים דומים, בהקשרים תפקודיים שונים.

8. ניתוח תגובות ספציפיות, כחומר השלכתי ממנו ניתן להסיק על העולם הפנימי או אופן התפקוד של הנבדק.

צעד ראשון

משמעות מנת המשכל – ציון המשכל נע על ציר, שהממוצע שלו הוא 100 IQ וסטיית התקן היא 15 נקודות. פיגור שכלי הוא ציון של יותר משתי סטיות תקן מתחת לממוצע- מ"מ 69 ומטה. ברמה הגבוהה ביותר מדובר על מ"מ 'מעולה ביותר', 130 ומעלה שהוא שתי סטיות תקן מעל לממוצע. את ציון המשכל נשווה להישגים בתחומים אחרים או בתקופות אחרות. תחום אחר יכול להיות רמת ההישגים שלו בלימודים או בעבודה, אם הם בפער משמעותי מציון המשכל, או הרושם שהוא יוצר בבדיקה ביחס לרמת האינטליגנציה שלו. ביצוע המעיד על רמת משכל בתקופות אחרות עשוי להיות אינדיקציה להידרדרות בתפקודים המנטליים ביחס לעבר, לעתים סימפטום של פריצת מחלת נפש.

צעד שני

השוואה בין רמת הישג מילולית וביצועית –הפער המובהק לצורך השוואה בין ההישג המילולי והביצועי תלוי ברמת המובהקות. פער של 8 נקודות הוא במובהקות של 0.05 ופער של 12 נקודות הוא במובהקות של 0.01. פער של 17 נקודות הוא פער קיצוני, אותו מגדיר קאופמן כפער אבנורמאלי. באופן ממוצע, רמת ההישג המילולי היא מעט גבוהה מן ההישג הביצועי. כאשר ההישג הביצועי הינו נמוך באופן מובהק מן המילולי, ישנן 3 סיבות אפשריות:

1. מצב דכאוני, היוצר האטה פסיכומוטורית המורידה את ההישג במבחנים הביצועיים הנמדדים בזמן.

2. הפרעה אורגאנית, הגוררת פגיעה בתפקודית הויזומוטורית ומורידה את ההישג הביצועי.

3. הפרעה כפייתית, הפוגעת בקצב התפקוד בגלל הבדיקה והקפדנות הכפייתית ומורידה את ההישג הביצועי.

כאשר ההישג הביצועי גבוהה מן ההישג המילולי, הסיבה הינה על פי רוב סגנון התמודדת של עשיה, Acting out , אנשים 'מסתדרנים ' ברמה המעשית-פרקטית ולכן תופעה זו נקשרת על פי רוב עם פסיכופתיה.

צעד שלישי

ניתוח הפיזור הבין מבחני – לחילופין אנו משתמשים במושג 'פיזור פנימי'. פער מובהק בין הישג בכל מבחן, הינו של ארבע נקודות ומעלה. למדקדקים, ישנה טבלה במניואל של קאופמן המפרטת בדיוק את הפער בין כל מבחן ומבחן. פערים אלה אכן נעים בסביבות 3 נקודות, אך חלקם מעט יותר או מעט פחות. ברוב המקרים, הפער המובהק עדיין יהיה של 4 נקודות. ההנחה שמובילה אותנו היא שככל שרמת הארגון האישיותית גבוהה יותר, אנו מצפים מנבדקים לתפקד ברמה דומה במגוון סיטואציות ובמגוון משימות. כאשר יותר ויותר תפקודים מנטליים נפגעים בשל גורמים נפשיים כמו חרדה, אנטגוניזם, מצוקה נפשית סביב יחסים בינאישיים, פעולה דרמטית של מנגנוני הגנה, הפרעות בשיפוט המציאות, הפרעות בחשיבה וכד', הם מורידים את רמת ההישג במבחנים הקשורים אליהם. ועל כן ניתן לאמר שככל שהפיזור הבין מבחני הינו גבוה יותר, זו עדות להפרעות בתפקודי אגו ולרמת ארגון אישיותית נמוכה יותר. 

בדיקה ספציפית של הציונים במבחנים, תלמד אותנו מהם תפקודי האגו הפגועים ביותר הגורמים לפיזור המובהק.

צעד רביעי

בדיקת ציוני האינדקסים והפערים ביניהם – ציוני המבחנים נחלקים לארבע אינדקסים. החולשה של האינדקסים היא בכך שם נוצרו לטובת הערכת אינטליגנציה והם פחות רלוונטיים לצרכים של האבחון הפסיכולוגי שלנו, כלומר לצורך מתן אבחנה וגיבוש תכנית טיפולית. קאופמן, כמי שעסוק בכיוון הפסיכומטרי, מייחס להם משמעות רבה מבחינה אינטלקטואלית, אך אנו מנסים להסיק מסקנות שיעזרו לנו מנקודת המבט של בריאות הנפש. במובן הזה אנחנו בוחנים את הכוחות האינטלקטואליים של הנבדקים בתחומים השונים לצורך שיקום תעסוקתי, לצורך הבנה של יציבותם הנפשית וחוסן האגו שלהם, אך פעמים רבות לא הרבה יותר מזה. לצורך מבחן התמחות יש דרישה לכתוב מסקנות שיטתיות ומנומקות, אך אלו אינן תמיד קשורות לשאלות ששאלו אותנו בהפניה למבחנים. לצורך זה כדאי לבדוק אם בכל תחום, הביצועי והמילולי, יש פערים בין שני האינדקסים, באופן הפוגע בציון הביצועי/מילולי כמייצג. אינדקס זכרון עובד הוא ברובו אינדיקציה לאיכות קשב וריכוז ואלו יותר רלונטיים למצב הנפשי. פגיעה בארגון תפיסתי עשויה להיות ממקור אורגאני, אם היא מופיעה בכל המבחנים ולא רק באלו הרגשיים (השלמת תמונות). אינדקס מהירות עיבוד עשוי להעיד על האטה פסיכומוטורית ואינדקס הבנה מילולית עשוי להעיד על מתן תשומת לב מיוחד לערוץ המילולי המשגתי ומאפיין אנשים עם סגנון HVI, השואפים להיות ערנים לסביב, לאסוף ידע ולחוש בעלי ערך עצמי גבוה בזכות כישורים אלה.

צעד חמישי 

בדיקת קיומם של פיזורים תוך מבחניים וניתוח משמעויותיהם-  הגדרה של פיזור תוך מבחני היא דפוס ביצוע שהוא לא עקבי עם הקושי היחסי של הפריטים במבחן. המדידה היא לפי כשלון בפריטים קלים והצלחה בפריטים קשים. אפשר לבדוק זאת משום שהמבחן נבנה עם עליה הדרגתית בקושי של הפריטים. המבחנים ידיעות, הבנה, השלמת תמונות והרכבת עצמים מסודרים באופן מושלם על פי קושי הולך ועולה. חשבון, צד שווה, קוביות וסידור תמונות מסודרים נכון במובן זה, עם יוצא מן הכלל אחד. באופן נורמאלי, תשובות של שתי נקודות, נקודה ואפס נקודות צריכים להופיע ברצף ההעברה וכל סטיה מזה היא ביטוי לפיזור תוך מבחני. הפירוש יהיה שיבוש ביכולת הנבדק לשמור על מיקוד תשומת הלב לפריט, ומחקר של רפפורט ושות' (1945) מביא עדויות ברורות לכך שפיזור כזה מבחין בין נבדקים סכיזופרנים לבין הפרעות פחות חמורות. ישנן גם עדויות מחקריות לכך שאצל נבדקים הסובלים מהפרעות אורגאניות קיימות פגיעות ברצף התשובות ופיזור תוך מבחני. 

היות שהתופעה קיימת גם במקרים שאינם סכיזופרניה, ניתן לאמר בודאות, כי רמות שונות של הפרעות  בתהליכי החשיבה , נמצאות במתאם עם תופעה של פיזור תוך מבחני.

צעד שישי

ניתוח רמת הביצוע בכל אחד מן המבחנים – 

ידיעות –עושר סביבתי, ערנות לסביבה, זיכרון לטווח ארוך, תחרותיות ורמת מוטיבציה.

הבנה – יכולת להבין ולשפוט מצבים חברתיים, לשלוט בדחפים, חשיבה הגיונית וידע כללי.

צד שווה – יכולת הפשטה ויצירת מושגים ברמות שונות : חשיבה קונקרטית, פונקציונאלית ומופשטת, מגרה חשיבה אסוציאטיבית אצל סכיזופרנים, בודק יכולת לאנליזה וסינתיזה, עשוי להכשיל נגטיבסטים שיגיבו ב'לא יודע' לפריטים מתקדמים במבחן. ציון גבוה יחסית מעיד על הגנות של אינטלקטואליזציה.

זכירת ספרות – בודק את רמת הקשב, שהיא יכולת פאסיבית לקלוט מידע מן הסביבה. מאוד פגיע לחרדה, להפרעות קשב וריכוז ולפוסט טראומה. 

חשבון – בודק את יכולת הריכוז, יכולת לחשוב לפי חוקים ( כסימבול לסמכות). גם כן פגיע לחרדה אך פחות מזכירת ספרות. המבחן הוא מדד טוב לכוחות אגו, התמודדות מול חרדות ודחפים תוך נטרול העולם הרגשי, כאשר כשלון מעיד על הפרעות בריכוז ואולי אף בחשיבה.

סידור תמונות – בודק יכולת ליישם שיפוט והבנה חברתיים, הבנת סיבה ותוצאה, יכולת תכנון.

השלמת תמונות – בודק יכולת להבחנה בין עיקר וטפל, שיפוט מציאות, רגיש להשלכת חסכים מן העולם הפנימי. נבדקים חשדניים עשויים לקבל ציון גבוה בשל רגישות לפרטים. המבחן עשוי להסגיר נטיה לנגטיביזם או רגישות בנושא דימוי עצמי - בריבוי תשובות 'לא יודע' שכן המבחן דורש תשובה אחת, ממוקדת ומוגדרת.

סימן מספר קידוד – בודק יכולת ויזומוטורית עם דגש על המוטוריקה, יכולת למידה ורמת ריכוז.

קוביות – בודק קואורדינציה ויזו-מוטורית וארגון ויזואלי, יכולת המשגה ואנליזה וסינתזה במימד הויזואלי הלא מילולי.

מטריצות – בודק יכולת אנליזה וסינתיזה, הפשטה והמשגה, במשימה שאיננה בינאישית ואיננה מוטורית.

אוצר מלים – בודק יכולת המשגה, עושר סביבתי ויכולת למידה. ציון גבוה עשוי להיות ביטוי לנטיה לאינטלקטואליזציה. הוא עמיד יחסית לאחרים לשינוי במצב הנפשי ולכן הוא אינדיקציה לפוטנציאל המקורי של המשכל.

הרכבת עצמים – בודק קואורדינציה ויזו-מוטורית וארגון ויזואלי, במשימה פחות מובנית  ובהקשר הבינאישי.

צעד שביעי

ניתוח הצלבות בין מבחנים שונים –

1. ידיעות מול הבנה – כאשר מבחן ידיעות גבוה יותר, זו עשויה להיות אינדיקציה לאובססיביות או הפרעות חמורות בשיפוט. נמוך מהבנה, סגנון חשיבה היסטרי.

2. זכירת ספרות מול חשבון – ציון גבוה יותר בזכירת ספרות משקף מאפיינים סכיזואידים. ציון נמוך יותר הוא ביטוי לרמה גבוהה של חרדה. נמוך בשניהם יכול להעיד על הפרעה אורגאנית, בעיקר הפרעת קשב וריכוז.

3. קוביות מול סידור תמונות, השלמת תמונות – כאשר ציון הקוביות גבוה בארבע נקודות או יותר, מדובר בתופעה הנקראת Block Design Elevation המשמעות היא שהנבדק סובל מאברסיה בין אישית, מתפקד ברמה גבוהה הרבה יותר במשימות הנטולות הקשר בין אישי. תופעה זו בולטת במידה הרבה ביותר אצל סכיזופרנים.

4. סידור תמונות מול הבנה – סידור תמונות נמוך יותר אצל נבדקים עם בעיה בהסתגלות חברתית, יודעים לענות נכון באופן תיאורתי אך כאשר נדרשים ליישם הבנה חברתית בפועל הם יורדים ברמת הביצוע.

5. סימן מספר מול ידיעות – כאשר שניהם גבוהים, זו עדות לשקדנות ולמדנות.

6. צד שווה מול קוביות – שניהם בודקים יכולת הפשטה, אנליזה וסינתיזה, אחד בתחום המילולי והשני בתחום הביצועי.

7. צד שווה עם קוביות והשלמת תמונות – כלם גבוהים הם פוטנציאל פרנואידי.

צעד שמיני

ניתוח תגובות ספציפיות, כחומר השלכתי – על אף העובדה שמבחן וכסלר הינו בעל הכי פחות מאפיינים השלכתיים בכל סוללת המבחנים, ישנם בתוכו מספר מבחנים בהם הנבדק נדרש להגיב לפריטים באופן המאפשר לו התייחסות השלכתית. הבנה, השלמת תמונות, סידור תמונות וצד שווה, הינם מבחנים בהם הנבדק נותן תכנים המערבים את עולמו הפנימי, אותו הוא משליך לתוכם. אנו עוברים על התשובות שהוא נותן, ולומדים מהן על מגוון נושאים כמו יחסים בינאישיים ( עבודת ילדים, הליכה לאיבוד במדבר וחוסר אונים) במבחן צד שווה (עונש ושבח, עיתונות לדמוקרטיה) וכד'.  אני ממליץ להקפיד לקחת סיפורים בסידור תמונות, במיוחד לזיהוי תכנים חריגים (המנצח על המקהלה משפיל את הזמר עם התווים ההפוכים וכד').